Receita de Desastre

        

           O Risco de Acidente Ronda Na  Saúde

 

Isto é um Alerta para que Erros fatais não venham acontecer como este acidente mostrado neste vídeo a seguir :

 

http://www.youtube.com/watch?v=2YUzjbyC3_Q&feature=player_embedded#!





                                      Isto é um Alerta !


          

      

“Em vez de serem os causadores de um acidente, os profissionais tendem a ser os herdeiros dos defeitos dos sistemas; a parte deles é comumente a de adicionar o toque final a uma mistura letal  cujos ingredientes já estão cozinhando há muito tempo.”

                                                                           (Reason, 2000)

Caso de menina que recebeu vaselina em vez de soro fisiológico na veia revela as deficiências na prevenção de erros de medicação

 

 

“As ações e falhas das pessoas têm individualmente um papel central, mas seus pensamentos e comportamentos são muito influenciados e restringidos pelo ambiente de trabalho que os cerca e pelas rotinas organizacionais.”

                                                               (Vincent.2009)

         O ERRO NÃO ACONTECE AO ACASO

 

    Auxiliar de enfermagem que administrou vaselina no lugar de soro é indiciada por homicídio culposo.

  Vejam a Semelhança Entre os Frascos 

                                  

    Esses acidentes só acontecem porque existe um grupo de fatores que proporcionam tal acontecimento, e um deles,  é a  semelhança  dos frascos.

                                   

                             VEJAM ESTA REPORTAGEM DE ISTOÉ :

http://www.istoe.com.br/reportagens/114901_RECEITA+DE+DESASTRE

ESTES ABSURDOS AINDA CONTINUAM ACONTECENDO..

VEJAM O FRASCO DA VACINA: 

ANTIPÓLIO INJETÁVEL  X   VACINA DA INFLUENZA

                                          
                                                            

         
                                   PRATICAMENTE SÃO IDÊNTICOS.

                                             

ERROS ACONTECEM PORQUE  ?

OS ERROS ACONTECEM PORQUE HÁ UM SOMATÓRIO DE FATORES PARA QUE ELE ACONTEÇA !

A SEMELHANÇA ENTRE OS FRASCOS É UM DELES.


        O prior de tudo é que quando acontece o problema, só o profissional que esta na ponta, e que é o mais humilde da teia  é que paga o pato.
        Os  outros  que deveriam ser responsabilizados também, porque eles não preveram o que poderia acontecer quando se expõe  frascos semelhantes com fármacos diferente.

       Os responsáveis pela fabricação e embalagem, o responsável pela compra, o farmaceutico que armazena e distribui, esses não recebem nenhuma punição e continuam  cometendo erros que colocam o profissional que esta na base da piramide  em  situação que pode levar a um erro maior ou fatal.

       Haja vista, o caso da troca dos frascos de soro por vaselina, mais o erro continua em cascata, desde a ponta  que é o fabricante, passa pela distribuidora,  passa pelo responsável pela compra , pelo responsévelo armazenamento e finalmente acontece o mal maior na base ( que é quem administra).

         ABAIXO VEJAM A SEMELHANÇA ENTRE OS FRASCOS, AS AMPOLAS  OU OS RECIPIENTES DE ARMAZENAMENTO DE ALGUMAS VACINAS:

Erro de medicação- é qualquer evento evitável

que pode causar ou induzir ao uso inapropriado do

medicamento ou prejudicar o paciente,

enquanto a

medicação está sob o controle de um profissional

de saúde, paciente ou consumidor.

Evento adverso relacionado a medicamento- é

todo dano ou prejuízo ao indivíduo 
(não intencional)

resultante do uso de medicamentos,

porém nem todo imputado ao erro de medicação.

(NCC MERP)

                 
TIPOS DE ERROS DE MEDICAÇÃO

• ERRO DE PRESCRIÇÃO – PRESCRIÇÃO ERRADA, DOSE...

• ERRO DE DISPENSAÇÃO- DISTRIBUIÇÃO INCORRETA;

• ERRO DE OMISSÃO- NÃO CHECAR;

• ERRO DE HORÁRIO– ADIANTAR OU ATRASAR A ADM;

• ERRO DE ADM. DE MEDICAMENTO NÃO AUTORIZADO;

• ERRO DE DOSE– ERRO DE DOSE, DOSE EXTRA;

• ERRO DE APRESENTAÇÃO- ADM. ERRADO;

• ERRO DE PREPARO- PREPARAR ANTES, TÉCNICA...

• ERRO DE ADMINISTRAÇÃO- TÉCNICA, LOCAL ERRADO...

• ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS;

• ERROS DE MONITORAÇÃO- MONITORAR DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS.

• ERRO EM RAZÃO DA NÃO ADERÊNCIA DO PACIENTE E DA FAMÍLIA - COMPORTAMENTO INADEQUADO.

                                                             

                                                                     (ASHSP, 1993)

Medicamentos potencialmente Perigosos

• Heparina fracionada e HBPM;

• Insulina Regular e NPH;

• Cloreto de Potássio;

• Morfina, Pancurônio, Tracrium

• Petidina, Tramal;

• Warfarina;

• Digoxina, Aminas vasoativas;

• Gluconato de Cálcio, MgSo4, propranolol IV;

• Sedativos e

• Citostáticos;



    Exemplo de mais alguns frascos que podem se confundidos e levar ao engana em uma administração :


 
         


       

  Observação :





   

Os erros descritos tanto na literatura nacional como na internacional são tipados conforme descrição a seguir (RIBEIRO, 1991; DRAFT, 1992; CASSIANI, 1998, NCCMERP, 1998):

• Erros de omissão: qualquer dose não-administrada até o próximo horário de medicação. 
• 
  
• Erros na administração de um medicamento não-autorizado: administração de um medicamento ou dose de medicamento não-prescrito pelo médico.
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• Erros em dose extra: administração de uma ou mais unidades de dosagem, além daquela prescrita.
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• Erros referentes à via: administração pela via errada ou por uma via que não a prescrita. 
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• Erros com a dosagem: administração do medicamento em dosagens diferentes daquelas prescritas pelo médico.
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• Erros devido ao horário incorreto: administrar medicamento fora dos horários predefinidos pela instituição ou da prescrição.
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• Erros devido ao preparo incorreto do medicamento: medicamento incorretamente formulado ou manipulado: diluição ou reconstituição incorreta ou inexata; falha ao agitar suspensões; diluição de medicamentos que não permitam esse procedimento, mistura de medicamentos que são física ou quimicamente incompatíveis e embalagem inadequada do produto.
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• Erros devido à utilização de técnicas incorretas na administração: uso de procedimentos inconvenientes ou técnicas impróprias, como falhas nas técnicas de assepsia e das lavagens das mãos.
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• Erros com medicamentos deteriorados: administração de medicamentos com comprometimento da integridade física ou química.
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• Outros tipos de erros incluem:
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• Erros de prescrição: prescrição imprópria de um medicamento, seja em relação à dose, apresentação, quantidade, via de administração ou concentração.
•  
• Erros de distribuição: falhas ao distribuir o medicamento, como: doses incorretas; rótulos incorretos ou inadequados; preparação incorreta ou inapropriada; distribuição de medicamento com data expirada; medicamento estocado de maneira imprópria ou ainda comprometido física ou quimicamente.
•  
•  Erros potenciais: são aqueles que ocorreram na prescrição, distribuição ou administração dos medicamentos, mas que não causaram dano ao paciente.

Definições :

“Dano é definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo: física, emocional, ou psicológica, seguida ou não de dor, requerendo uma intervenção”.

“Erro na medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidado de saúde, procedimentos, e sistemas, incluindo prescrição; comunicação; etiquetação, embalagem e nomenclatura; aviamento; dispensação; distribuição; administração; educação; monitoramento e uso”. (NCCMERP, 1998)